王拥军

正本清源是中国媒体使用几率很高的词语，原因说不清楚。但是起码可以看出，很多词语和概念在使用过程中，被误用和扭曲了，以至于找不到了许多原本的真意。社会如此，政治如此，学术也是如此。

做为危害人类健康主要问题的脑血管病，也存在这样的问题。顾名思义，脑血管病是供应脑部的血管病变引起的相应病理和临床问题。因此，关注血管本身的病变应该使脑血管病临床实践的根本和基础。但是，在实际操作中这个基本的问题已经远离了临床，成为了镜中之花和水中之月。

这种观点并非耸人听闻，从下列事实中，我们不难看出这个基本问题需要正本清源的必要。

首先，神经科医生已经丢掉了临床神经血管检查的基本功。北京13家教学医院的住院医生调查发现，90%以上的医生在诊治缺血性卒中病例时，遗漏或者不能正确进行临床神经血管检查。包括脑血管的触诊、血压测量和听诊。

其次，遗漏临床脑血管检查的不仅仅是住院医生，更令人担忧的是专家的忽视。很多中文教科书和脑血管病专著中缺乏临床神经血管检查的内容。似乎已经掌握高深莫测理论和新知识的专家们也忽视了这个问题的存在，以至于在年轻医生培训阶段这个基本的问题成为了盲区。

第三，脑血管病的临床越来越依赖影像学的进步。脑卒中发病之后，颅脑CT和MRI检查已经成为临床的常规，即使是很基层的医院，情况也是如此。在门诊出诊时，经常会见到这样的场景，病人周转了许多医院，做过无数次MRI，但是在这些厚重的片子中偏偏找不到血管的影像。似乎医生只关注梗死的部位和大小，并不在意血管到底出了什么问题。

第四，脑血管的很多辅助检查技术被不正确的使用。在众多脑血管检查技术中，经颅多普勒超声(TCD)是最基本和最方便的检查工具，这项技术几乎已经普及到所有收治脑血管病的医疗机构。但是，这项技术被错误使用和误解的现状已经到了不能容忍的地步，缺乏标准和资质认证把这项脑血管临床最好的帮手推到了毁灭的边缘。

无需再列举更多的例子和证据了，试想我们每一位在临床实践中关注血管的程度到底有多少。似乎很多医生把注意力集中到了发病后脑组织的损害，包括梗死的大小、部位、可逆性，而忘记了根本的问题：脑血管到底怎么了？

对于脑血管病，关注血管本身的损害才是根本。正本清源，让我们把目光重新回到血管上来。

首先，应该加强和规范神经血管的临床检查。神经血管学检查是临床脑血管病的最基本内容，是关注血管的开始。标准的临床神经血管检查应该包括：①供血动脉相关的触诊，主要是颈动脉和挠动脉的触诊，获得动脉搏动强度和对称性的信息。②双上肢血压的同时测量，了解双上肢血压的一致性。③脑血管的听诊，选择钟形听诊器对脑动脉主要体表标志进行听诊，主要听诊区包括颈动脉听诊区、椎动脉听诊区、锁骨下动脉听诊区和眼动脉听诊区，了解血管搏动的声音对称性以及有无杂音。

其次，正确使用脑血管相关的影像技术，把血管影像检查作为脑卒中影像检查的有机组成部分。常用血管影像技术包括：①超声技术，主要是颈部血管的双功能超声(Duplex)和颅内血管的多普勒超声(TCD)，这一技术有助于了解血流速度、血管壁形态、循环中微栓子数量。②CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管造影（DSA）：主要了解血管的结构，有无狭窄、闭塞、动脉瘤、畸形等。③血管几何构型的影像,利用CTA和MRA血管素材用计算机进行血管重建,了解几何形态与疾病之间的关系。④血流动力学测定，主要是壁剪切力成像，寻找导致动脉粥样硬化的低剪切力区。⑤脑动脉粥样硬化易损斑块的识别技术：包括超声技术和磁共振技术。

第三，加大血管内治疗的普及程度。了解血管情况，最终是为了解决发现的血管病变，而血管内治疗是其中最重要的治疗技术，包括：①动脉瘤和动静脉畸形的栓塞。②缺血性卒中动脉内溶栓。③脑动脉狭窄的支架治疗。④急性缺血性卒中的机械取栓，主要是已经批准使用的MERCI。

关注脑血管病，应该从关注脑动脉开始。呼吁所有医生在临床实践中回到最基本的问题上来：脑血管发生了什么病变？